雷晓燕:中国医疗保障体系建设的回顾与展望

发布日期:2018-06-12 11:29:56    来源:北京大学国家发展研究院

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背景介绍: 2018年5月24日,北大国家发展研究院举办第121次【朗润•格政】讲座。本次讲座以“中国医疗保障体系建设的回顾与展望”为主题,邀请雷晓燕教授就我国医疗保障体系的建设历程进行回顾与展望。本文根据雷晓燕教授在讲座的发言整理。

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一、原有医疗保障制度的解体

在计划经济时期,我国建立了针对不同人群的三类医疗保障制度:一是主要覆盖机关事业单位职工和家属、伤残军人、大学生的公费医疗;二是覆盖工厂、民航、航运等行业职工和亲属的劳保医疗;三是覆盖农村居民的农村合作医疗。三大医疗保障制度对于改善国民健康发挥了比较大的作用。

改革开放以后,随着市场经济改革,农村合作医疗和城市的劳保医疗都经历了巨大的变革。在农村,1960年以后农村合作医疗的覆盖率逐步提高,1978年左右达到峰值90%以上,之后快速下滑,到1984年已经低于10%。到90年代初期,仅存的合作医疗主要在上海和苏南地区。在城市,由于国有企业经营出现普遍性困难,劳保医疗的覆盖率与保障水平也出现显著性下降。农村合作医疗和城市劳保医疗的共同变化导致原有医疗保障体制的解体。1993年全国没有医疗保障的人口比例接近70%,1998年上升到76%。其中,1998年城市人口中没有任何医疗保障的比例达到44%,农村人口中没有医疗保障的比例更是高达87%。卫生费用支出中个人支出比例大幅度提高,到2000年,我国卫生总费用中个人支出比例已经接近60%。

原有医疗保障体制的解体也影响了我国居民健康水平的改善程度。首先,婴儿死亡率是一个非常重要的衡量健康的指标。从1957年到70年代,我国婴儿死亡率下降速度非常快。70年代到2000年这一阶段,虽然婴儿死亡率也有所下降,但是下降速度非常微弱。人均寿命是另一个重要的衡量健康的指标。1960—1980年这20年间我国年人均预期寿命增长超过1岁,远远高于其他国家。但在1980年—1998年期间的18年,我国的年均寿命增长只有0.17岁,低于其他国家。

二、新时期医疗保障制度

越来越严重的“看病贵、看病难”问题直接推动了新时期医疗保障制度的建立。1998年我国开始面向正式就业的群体建立城镇职工医疗保险;2003年开始建立新型农村合作医疗保险(简称“新农合”);2005年对城乡低收入人群建立医疗救助制度;2007年开始开展城镇居民基本医疗保险。目前为止,我国基本医疗保险制度基本上实现了全覆盖,保障水平不断提高。

首先,从制度内容来看,我国医疗保障制度可以分为托底层、主干层和补充层。其中,医疗救助、健康扶贫等项目是托底层,主要针对特定贫困群体。新农合、城居保和城镇职工医疗保险是主干层,三大医疗保险覆盖了95%以上人口。大病医疗保险、商业医疗保险是补充层。

其次,从覆盖率来看,三大医疗保险覆盖了95%以上人口,基本实现了全覆盖。从2012年开始,城乡居民大病医疗保险覆盖率逐步增加,目前基本实现了全覆盖。

第三,筹资水平和保障水平也在不断增加。新农合筹资水平从2003年人均三十元开始逐年增长,到2015年达到年人均490元,2016年达到年人均559元,增长的速度较快。城镇居民医疗保险的筹资水平增长速度与新农合类似。同时期,随着我国人均工资水平的不断提高和正式就业人口不断增多,城镇职工医疗保险的人均筹资水平也在稳步增长。从保障范围来看,新农合和城镇居民医疗保险最初只覆盖住院服务,目前已经逐步扩展到门诊服务。

新时期医疗保障制度的建立对提高医疗服务利用率、提高健康水平和促进消费产生了积极的影响。

医疗服务利用。从全国卫生服务调查数据看,无论在城市还是农村,两周患病未就诊率在2003年之后都明显下降。国际和国内的研究都发现,我国医疗保险的扩张确实提高了医疗服务的利用,特别是住院服务的利用率。

健康水平。有研究发现,新农合降低老年人死亡率,提高了居民的健康水平。也有研究发现,城居保有助于提高全民健康水平,特别是促进了弱势群体——老人和儿童的健康。并且,2003年以后,我国健康水平的改善速度明显提高。婴儿死亡率从2003年30‰左右下降至10‰左右,人均预期寿命的年均增长速度从0.17岁提高至0.45岁。

个人支出比例。按照国内统计口径,中国卫生总费用中政府支出比例大幅度增加,个人支出比例显著减少。2001年我国卫生总费用中政府支出比例只有15.9%,个人支出比例高达60%。2013年,政府支出比例上升至30.1%,个人支出比例下降至33.9%。这一变化与我国加大政府卫生投入、建立医疗保险制度有着密切的关系。值得注意的是,虽然卫生费用中个人支出比例下降了,但是个人卫生费用的绝对值并没有下降。实证研究的结果也验证了上述推测。几乎所有的文献都发现,医疗保险扩张对降低个人的绝对医疗支出量没有影响

消费水平。医疗保险有助于降低家庭的不确定性从而促进消费。事实上,实证研究的结果也表明,中国医疗保险制度的建立与推广对促进消费起到了一定的推动作用。

三、当前体制存在的主要问题

首先是治理结构混乱。医疗保障制度包括招标、筹资、支付、定价等各种职能。这些职能分设在不同的部门,导致治理结构混乱,效率有待提高。

其次是统筹层次较低。目前医疗保险普遍都是采用县级统筹或者市级统筹,这种覆盖人群的分割必然导致“风险池子”规模小,影响医疗保险的风险分担作用。并且,同一保险项目在不同地区的报销范围和保障水平也存在着较大的差异,造成较大的不公平性,也造成异地就医的手续繁杂、报销难的问题。

第三是管理水平有效提高。总体来说,医疗保险在引导医疗行为、控制医疗费用、监督医疗质量等方面的功能尚没有充分发挥。按项目付费为主的支付方式没有根本改变;医疗保险管理过程中缺乏经济效益评价,报销目录和范围缺乏基于成本效益分析的动态调整;医疗保险的监督管理职能也没有充分发挥。

第四,保障水平仍需提高。“全民医保”实际上有三个维度。一是人口覆盖率,这个已经基本实现全覆盖了。二是保障内容,即“什么可以保,什么不可以保”。我们基本医疗保险中有很多自费内容,说明我们其实离高水平保障还有一段距离。第三是“报销的比例有多大”。如果以国际口径度量我国广义政府支出(含政府直接投入和社会保障支出)占卫生总费用的比重,我国广义政府卫生虽然上升至55%以上,但是与发达国家普遍接近80%的水平依然存在较大的差距。因此,从全民医保的标准理念去看,我国离全民医保还有一定距离。

五是健康导向尚没有完全形成。根据《中华人民共和国社会保险法》,我们医疗保险的支付范围主要在医疗。实际上医疗保险只鼓励“就医”,没有关注并积极引导“多锻炼”、“少吸烟”、“少饮酒”等促进健康的行为,而且有可能会增加人的不健康的行为。

四、国际经验

由于我国采取社会保险制度,所以选取同样采取社会保险制度的国家和地区来进行比较,比如德国、日本和我国的台湾地区。德国是最早实行社会保险制度的国家,其社会保险是以“社会福利”和“互助”原则为基础;日本在20世纪六十年代实现了社会医疗保险全覆盖,在2015年被世界卫生组织评为排名第一的医疗体系;台湾地区在1995年推动全民健保计划,曾被评为全球第二先进的体系。这些国家和地区的医疗体系具有以下共同的发展趋势。

一是高水平的医疗保障。澳大利亚、加拿大等发达国家的住院治疗是100%全报销,法国和日本有一定差异,但最高也可达到99%。我国跟发达国家相比还有很大差距,目前城镇居民住院服务的实际报销率只有60%,农村居民住院服务的实际报销率则低于50%,而门诊的实际报销水平更远低于住院服务。

二是逐渐向单一支付模式过渡。在日本,不同的保险基金是独立运行的,但它是单一支付的体系,其支付价格、支付方式全部由中央政府设定统一执行,由中央医疗保险委员会对每项医疗费用进行逐一谈判,确定医疗服务、医疗耗材和药品的价格体系。每两年收集各方的意见,对所有的价格进行动态的评估和调整。台湾地区早期是劳工保险、公务员保险、农民保险,1995年开始实行全民健保计划后,也采用了单一支付体系,实行统一目录、统一价格、统一报销。

三是支付方式改革是主流。为了控制不合理的医疗费用,西方发达国家先后提出和实行了按床日付费、按人次付费、按疾病相关组付费(DRGs)、总额预算等支付方式。相比于按项目付费,这些支付方式在不同程度上让医疗服务提供方承担了财务风险,从而减少了医院和医生提供过多服务的激励,一定程度上起到了控制医疗费用的作用。

四是越来越重视健康管理。保险应该鼓励人们去做更多的健康管理,采用更好的健康或者预防的行为。比如,德国2004年实施了《法定医疗保险现代化法》,鼓励投保人要参与疾病预防和极早诊治的计划;日本在2008年4月实行了特定健康检查和特定保健指导,这些费用由保险负担;台湾健保的预防保健服务比较多,包括计划、免疫、预防保健检查、孕妇产前等。这是走向疾病治疗的前端,包括疾病的预防服务和健康行为。

五、展望

新一轮国务院机构改革方案提出,将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责,国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责,民政部的医疗救助职责整合,组建国家医疗保障局,作为国务院直属机构。新的机构将负责医保基金的运行、定价、支付、药品招标、采购等功能。医疗保障局的成立是一个巨大的进步,它有利于形成责权利统一的治理体系,有利于优化解决医保碎片化的问题,也有利于我国医保管理水平的提高。

但是医疗保障局的成立只是一个开始。要进一步完善医疗保障体系,一是要建设战略性的买方。医疗基金管理部门不仅要保持医保资金的平衡,还要有针对性的提高资金使用效率,购买性价比更高的医疗服务,推动医疗服务质量提高,提高社会的整体福利。二是要建设专业的委员会,形成政府、社会和公众共治的局面。三是继续推动支付方式的改革。四是重视人才储备,要更多专业人才进入到医疗保障体系的建设和运行中。五是积极利用大数据、互联网平台来更好的进行医疗服务的监管,提高医保管理的科技技术水平。

医疗保障只是医疗体系的一个部分。整个医疗卫生体制改革需要医保、医疗、医药三医联动,进行系统性的改革。从医疗保障体系自身建设出发,建设可持续的医疗保障体系也需要医药、医疗服务领域的协调配合。就以公立医院改革而言,公立医院存在治理机构、激励机制等多个方面的问题。如何利用医保支付撬动公立医院改革,特别是如何通过医保支付来改变公立医院的价格体系、薪酬分配方式乃至治理结构是医疗保障局必须承担的责任。

从国家层面来看,习近平总书记在全国卫生健康大会上提出要把人民健康放在优先发展的战略地位,没有全民的健康就没有全面的小康,所以就有了健康中国的战略。健康中国战略的概念包括大的三个方面,即:全人群的健康覆盖,全生命周期的管理,全政策行动。影响健康的因素很多,医疗因素只是决定健康因素中的一个方面。如何通过医疗保险来改善人的健康行为同样是新的医疗保障局所面临的重大课题之一。