高药价在现阶段是相关制度缺失导致的问题。在制度缺失导致的腐败未消除的情况下，虽然通过医院之间的竞争可以解决高药价问题，但现实是这种竞争短期内不可能出现，且在短期内通过解决制度缺失问题来解决高药价问题基本上也是不可能的，作为形成竞争的医疗市场长期努力的一部分，首先应该选择设立更多的外资医院，其次是设立更多的公立医院，最后选择设立更多的私立医院
　　“高药价”源于制度缺乏而非市场失灵
　　让我们先看看药价是怎么高上去的———
　　假设有一家药厂生产了一种新药，其真实成本为1元，该药进入市场（包括药店、医院）销售前必须先经过物价部门核定最高零售价。由于药厂希望零售价越高越好，于是必须想办法“攻关”物价部门，让物价部门定一个高价。而“攻关”的办法多种多样，包括合法与非法的都有可能，于是就有了一个令厂家理想的零售价，这个零售价可能是成本价的10倍，也可能是100倍，这里假设是10倍，即最高零售价为10元。
　　然后，厂家必须想办法让医院进自己的药，办法仍然是“攻关”，包括“攻关”医院有权决定进药的药剂科主任、医院院长等，“攻关”的办法仍然多种多样，包括合法与非法的都有可能，而最常见的也是现在为人们所周知的就是按比例“回扣”，销得越多，“回扣”也越多。
　　在厂家与医院打交道的过程中，医院会要求药的进价（进医院时的价）越低越好，比如最后讨价还价的结果是进价3元。
　　经过上述工作后，此药就可以到病人手上，病人为此药支付的价格为10元。
　　在此10元中，7元为“攻关”药剂科主任、医院院长、医生的开销（“回扣”）、医院的利润。药厂得到的3元中扣除成本1元后剩下2元，此2元扣除“攻关”物价部门的成本后即为药厂的净利润。
　　不难看出，对医生、医院院长、药剂科主任来说药的零售价越高、进价越低越好，对厂家来说则零售价越高越好、进价越高越好。
　　如果遇上了国家有关部门大范围降低药价，并且自己生产的药不幸列入降价药之列，以致最高零售价被大大降低，则药厂就可能不得不停止生产原来的药，但厂家最常用的对策并非停止生产，而是改头换面，换个药名，使原来的药成为“新药”。可是，生产新药必须经过“新药批准部门”批准，于是，药厂就想办法让这一部门批准自己的“新药”，办法也是“攻关”。“新药”批准之后再去物价部门核定最高零售价，于是，又一轮药厂针对物价部门、医院药剂科主任、院长、医生的“攻关”工作开始了。
　　不难看出，“新药批准部门”希望“新药”越多越好，而降价次数越多，待批准的“新药”也越多。
　　以上是对药品从出厂到病人手中的过程中药价变化的基本描述，这一描述包括了对于解开中国药价奇高之谜的最主要事实。必须特别指出：上述描述中所涉及的那些被“攻关”的有关部门的人员，并非指这些部门的全部人员。
　　那么，怎样才能让药价不高呢？比如，怎么才能使上面的那种药到病人手中不是10元而是3元？
　　假设一种情况：没有上述“攻关”工作，并且物价部门对该药的真实成本一清二楚。此时药价为3元是可能的，因为物价部门此时不会将零售价定得很高，定为3元后，这3元中扣除药厂1元的成本，剩下的2元就全是药厂和医院的利润。
　　但是，这种假设的情况在什么条件下会出现呢？一是不管厂家想什么办法，那些部门的人员都不会被“攻克”，或者说那些部门的人根本就不愿意要厂家给的好处，因为这些人都思想品德高尚、都是“活雷锋”。二是那些部门的人虽然不是“活雷锋”，虽然想要厂家给好处，但是因为害怕法律制裁，因而不敢要。或者他们都不怕法律制裁、都想要厂家给好处，但是厂家怕法律制裁，因而不敢给。
　　“活雷锋”是可能存在的，但是毕竟太少，所以那些部门的人都是“活雷锋”这种情况不具有现实可能性。
　　那些部门的人或者厂家害怕法律制裁是可能的，但这种可能性的前提是：法律是真正起作用的，从而会真正对得到好处或给予好处的人实施制裁。
　　所以，高药价问题最后就归结为法制问题。在上面所描述的过程中，那些“攻关”工作均是违法行为，这些行为之所以至今仍然大行其道，根本原因是法律对之无法起制裁作用。
　　所以，中国的高药价问题根源不在于市场化、市场失灵，而在于管制药价的政府部门已经失灵，而之所以失灵是由于法制已经失灵（当然，并非已经完全失灵，而是部分失灵）。
　　所以，高药价问题在现阶段是一个法制失灵导致的问题。
　　现阶段应选择设更多外资医院
　　那么，现在应该从哪些方面着手，逐渐改变现状，最终再经过一段长期努力，使中国的高药价、高医疗费用问题得到彻底解决，使绝大多数人都有能力得到基本的医疗服务？
　　还是应该从问题的产生根源分析。既然高药价问题源于法制失灵问题，是腐败问题，就必须逐渐解决法制失灵问题，现在正在开展的“打击商业贿赂”正是解决腐败问题长期努力的一部分。
　　从上面分析可知，消除医疗市场的垄断，使医院之间最终处于相互之间的市场竞争状态，是解决高药价、高医疗费用问题的根本途径。既然如此，现在就必须放弃过去几十年前起至今仍在实行的“重点发展思路”，将人财物等资源更多地投向目前处于非垄断地位的中低水平医疗机构。当然，即使这样，很长时期后，各地、各医院的水平还是会有差距，但是，毕竟不会像现在这样大，从而少数医疗机构的垄断地位就不会像现在这样高，市场竞争就会在一定程度上出现。
　　市场竞争必须有足够多数量的竞争者，所以这种长期努力还包括逐渐设立更多的医院。那么，在短期的现阶段是设立更多的公立医院还是私立医院？
　　设立更多的私立医院可以增加市场竞争者的数量，但是，在目前法制失灵的情况下，设立更多的私立医院不可行，因为现在公立医院已有的全部弊病，即“回扣、红包”等均可能在私立医院出现，不仅如此，在法制失灵的情况下，私立医院可能会出现更多的欺诈。此外，由于目前我国设立私立医院的投资者一般资金实力较小，使得私立医院一般规模较小，难于在短期内在水平与规模上形成与现有具垄断地位的大型公立医院的竞争。
　　同样，设立更多的公立医院可以增加市场竞争者的数量，但是现有公立医院的弊病也同样会在新的公立医院出现。此外，国家也难以投入大量资金设立众多大型、高水平的医院。
　　现有的公立医院还有一个弊病：虽然被定性为“非盈利医院”，但是，现实是，公立医院的盈利水平可能远高于私立医院，而这种盈利是以加重病人的负担为代价。
　　不过，现在正在进行的加强社区医院的建设可以提高社区医院的医疗水平，从而可以提升此类医院的竞争能力，这其实就是形成市场竞争长期努力的一部分。作为公立医院，他们也难以避免大型公立医院的许多弊病，但是，因为不具有垄断地位所以社区医院的弊病会少些。
　　而设立更多的外资医院会是相对更好的选择，外资医院的内部管理更加规范，不仅受中国法律的制约，在许多方面还必须受外资所在国家的法律制约，所以，中国公立医院中存在的那些违法行为在外资医院出现的可能性更低，或者说在外资医院“法制失灵”可能性要低得多。并且，外资医院一般医疗水平较高，一旦设立起来即能在短期内形成对国内高水平医院的竞争，从而削弱其垄断地位。设立外资医院不需要国家出资，避免了资金短缺难题。
　　与公立医院不同，外资医院不是医疗保险定点医院，因而患者有选择权可去可不去。外资医院收费可能较高，但是太高了就没人去看病（除了高收入且能支付、也愿意支付高收费者）。
　　但是，外商一般只愿意在大城市投资设立医院，因而无法改善中小城市现有的状况。
　　所以综合考虑，作为形成竞争的医疗市场努力的一部分，现阶段首先应该选择设立更多的外资医院，次优选择是设立更多的公立医院，最后选择是设立更多的私立医院。
　　（作者单位：北京大学中国经济研究中心）
　　□易秋霖／文