2016年第075期（总第1319期）

背景介绍：2016年12月10日，2016北大卫生经济论坛在北京大学举办。我们将分三期简报报告此次会议内容。本期报告中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏和国家人社部社会保障研究所所长金维刚发言内容。

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朱恒鹏：医疗服务公益性与市场机制的关系

从2004年新医改至今，社会对于医疗服务公益性与市场机制的关系的讨论从未停歇。公益性的通俗化定义可以用三点概括：一是就医方便，这一点得到了广泛认同，不再赘述。二是费用可负担，有不同观点认为费用应当低廉，但问题在于医疗服务质量也可能随之下降。三是医疗质量可信任。

在当今行政主导的医疗服务体系下，医疗服务公益性实现难度较大。结合前述公益性的三大定义来看，从就医方便的角度而言，优质医疗资源集中在大城市高等级医院且医患错配是常态。就费用可负担而言，中国医疗费用本身不高，但是过度用药、过度检查等浪费行为成为行业潜规则，无效支出畸高，个人负担极重。就质量可信任而言，医生过度用药和检查自然无法建立起充满信任的医患关系，医疗质量无保障加剧了医患冲突。

中国医疗服务公益性不强的原因，有人归结于市场化，实则不然。以湘雅医院为例，2016年湖南省级的医保职工住院率达到了38%，长沙市级医保城镇职工住院率为34%，而全国平均值仅为15%，长沙市医保资金的接近70%部分归属于湘雅医院。无独有偶，2009至2013年度厦门市医保三级医院总医疗费用占比为80%至90%，公立医院的垄断地位可见一斑。反观医疗服务市场化极强的宿迁市，唯一的三级公立医院并未形成垄断，民营医院占据主导地位。2015宿迁新农合参保农民住院率为11.9%，低于15%的全国平均水平，反映其过度医疗水平低于全国平均水平；城镇职工在当地接受医疗服务水平高达86.4%，城镇职工在本地住院报销比例为71.9%和外地住院报销比例为66.6%，说明医保并无明显地域倾向，足见当地居民对本地医疗服务水平较为认可；2008年至2013年三级医院就诊人次占总人次20%左右，远低于厦门90%和青岛70%的水平，这反映了宿迁的分级诊疗体系的有序性。中国医疗服务公益性不强的三大真正原因，一是行政等级化的医疗服务体系使得优秀医生集聚于高等级医院；二是铁饭碗事业单位制度也即官医体制使得医生供给受限，服务意识欠缺；三是管办不分的监管格局招致竞争缺失、供求失衡。

新医改的行政化问题，监管部门试图通过加强行政化来解决，结果并不如意。再行政化往往通过五大措施来解决问题，一是加大财政投入，包办基层医疗服务；二是取消药品加成，提高医疗服务费；三是行政联手组建医联体；四是以行政手段遏制三级医院扩张；五是强制基层首诊，推动分级诊疗。以三明地区医改为例，一把手和常委负责制度使其堪称最强势医改，医改后均次费用增速和费用绝对值均有所下降，但是住院率增加，总体收效甚微。

医疗改革应当从以下四个方向进行。一是放开医生自由执业。具体来说，应当废除事业编制身份制度；修改执业医师法和医师执业注册暂行办法；彻底改变区域卫生规划思路；放开医生开办医疗机构。二是改革医保体制。实行医保经办管办分开、引入竞争机制以及建立医保签约医师制度。三是在社会医保保障基本医疗服务的同时，为商业医保发展释放空间。四是改革监管思路和模式，强制信息披露并强化竞争模式。

 

金维刚：发挥医保对国家医改的基础性作用

众所周知，医疗保险制度具有社会共济、风险共担、再分配、集中购买和引导资源配置等功能。目前我国已经实现了全民医保，医保已经成为医疗服务市场和医药市场最大的购买方。政府可以通过推进医保制度改革、制定或调整医保的政策及医保目录、提高医保经办管理水平，对医疗服务市场和药品流通市场进行宏观调控和行政监管，从而在医改中发挥基础性作用。在三医联动中，医保能够在促进医改，特别是公立医院改革和药品流动体制改革方面发挥重要的作用，一定条件下它也能发挥引领作用。

我国目前已基本实现全民医保。2010年末，我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人数和新农合参合人数共计12.68亿人，占比达94.63%。2015年末，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人数和新农合参合人数共计13.36亿人，三项医保制度已覆盖全国总人数的98%。

近年医保基金收入持续增长，同时基金支出也相应大幅增加。过去医保基金支出增长率超过了收入增长率，在去年经过医保支付方式改革，多地引入的智能审核监控系统在控费方面发挥了一定作用，所以去年支出增长率首次低于收入增长率。医保待遇水平也在不断提高，地方政府重视民生，职工和居民的医保待遇水平均有所提高，特别是住院报销比例显著提高。总体来看医保已成医疗机构特别是公立医院收入最主要来源。早期医保部门跟医院协商或者在费用方面协调困难，因为此时市场占比不大，没有话语权。但是现在医保部门地位和话语权大幅提高。

然而，医改尚未取得实质性突破，“三医”改革未能协调推进。总体上来说，医疗卫生体制改革取得一定进展，但尚未取得重大突破，特别是公立医院改革遇到了阻力，进展迟缓，仍然处于探索之中。医疗保险制度取得重大突破，基本实现全民医保，已经建立与市场经济相适应的、多层次的医疗保障制度体系，但管理体制尚未理顺。药品流通体制改革取得显著成效，已经形成市场化的运行机制，但流通环节过多，符合市场经济规律的药品价格形成机制尚未建立起来。

医改中最主要的医疗卫生体制改革，没有全局性的进展和根本性的突破。医疗卫生体制改革确实很难，因为医疗服务具有二重性，即商品性和公益性，公立医院和私立医院均有公益性。在医改初期公立医院被推向市场，已经逐步演变为一个以盈利为主要目的的医疗服务企业，这主要由六个原因引起。一是政府对于公立医院投入不足，财政投入不到医院总收入的十分之一。二是医疗服务价格明显偏低，不能够反映专业医务人员所提供的医疗服务应当具有的价值。三是公立医院被动走市场化、企业化的经营之路，自行创收，以药养医，以检查养医，这在一定程度上背离因病施治、对症下药的医疗宗旨和医学伦理。医德沦丧与公益性渐行渐远。四是医疗服务市场上医院占有特殊优势，信息不对称、权利不对称给医生诱导患者过度医疗提供可乘之机，大医院人满为患，床位供不应求。五是药品、耗材等回扣问题严重，腐败问题损害医药市场健康发展。六是公立医院不断扩大经营规模，形成虹吸效应，更加强化垄断性。 

医保改革同样面临困境。一是医保付费方式改革，这是医保领域最主要的、最关键的一项改革措施。改革取得显著成效，但是受到很大制约。这种制约是由于医保所处的环境导致的，公立医院改革后医保付费方式是以预算管理为基础的复合式付费方式，因此预算管理跟医院之间往往形成博弈。医疗资源分布不合理的状况，在短期内很难扭转，所以现在虽然在付费方面改革，对不同层级的医疗机构实行不同报销，但引流作用不大。二是部分统筹地区医保基金当期分管收不抵支。这是由于筹资结构不合理引起的。一方面职工医保统账结合，个人账户筹资占比过大；另一方面居民医保筹资过度依赖财政补助，财政补助支出占比过大。三是医保待遇水平不断提高，但缺乏合理的调节机制，部分地区医保支付住院费用比例过高。四是城乡医疗保险制度以及管理体制整合难度大。

药品流通体制改革进展缓慢，主要是由以下四点原因引发。一是流通领域环节过多，层层加价，利益链条太长，回扣成风，交易成本太高，导致药品价格虚高。二是药品价格虚高加重患者负担，而部分药品价格过低造成供给短缺，恶性价格竞争导致药品质量下降。三是在药品价格管理方面一直实行政府物价部门制定最高零售价、对医疗机构实行药品购销差率管制、卫生部门主导药品集中招标采购，但是明显弊端是腐败与寻租层出不穷。四是与符合市场规律的药品价格形成机制尚未形成，药品谈判机制还处于摸索之中。

充分发挥医保在医改中的基础性作用，需要从以下几个要点把握。一是深化医保付费方式改革。积极探索和推进医保支付方式改革，加强医疗费用支出的监控，严格控制医保支出过度增长；改革医保付费的总额制度，按照“以收定支”的原则，执行落实基金预算，控制支付增长；结合门诊统筹探索按人头付费，结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费，积极推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。二是制定并实施医保支付标准，引导形成药品价格形成机制。医保支付标准是指基本医疗保险参保人员使用医保目录内药品时，由医保基金支付药品费用的基准，当前应当理顺多部门出台的价格政策，形成以市场竞争和价值创新为依据，以医保支付标准为引导的药品价格形成机制；充分利用市场信息与价值评价信息，科学制定医保支付标准；通过制定医保支付标准，并与药品集中采购等政策相结合，促使定点医疗机构主动降低药品价格采购和销售价格；完善医保准入和支付决策的流程和组织结构，合理界定中央和地方政府医保机构的职能定位。三是加强医保智能监控系统建设，对医疗行为进行实时有效的监管。从过去事后监管转向事前提醒、事中监督、事后处理；合理界定专业技术公司参与医保智能监控系统建设的边界，医保审核等业务不可委托外包，不宜盲目引入第三方审核模式。

总体上看充分发挥医保促进医改的基础性作用需要发挥三医联动的作用，这主要是通过不断深化医保改革，在医保经办管理服务过程当中，通过建立医保的经办机构、医疗服务机构、医药企业之间良性互动关系，协调推进三项改革，来推进整个医改发展。

（杨炎整理，张彤编辑，未经演讲人本人审阅）