慢性病的预防治疗应体检筛查与政策干预相结合

背景介绍：2017年6月23日，斯坦福大学Karen Eggleston教授参加北京大学国家发展研究院“朗润·格政”活动，并作题为“大数据审视大健康：慢病预防的经济学分析”学术讲座。Eggleston教授是斯坦福大学亚洲卫生政策研究主任，研究领域是亚洲、特别是中国的卫生系统和卫生改革。本期简报整理自Eggleston教授讲座内容。

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从传统的卫生医学视角来，体检筛查等慢病预防的手段对于提升健康有着重要的作用、而且“治未病”也被视为是成本最少的一种手段。但是，Eggleston教授关于日本数据的最新研究表明，单纯的体检筛查等措施对于某些特定的慢病人群来说，其预防治疗的效果并不明显。

如果想要为患者提供高效的医疗方式，一方面需要利用创新的办法来提高医疗服务质量，另一方面，也需要把控和管理医疗费用，把钱花在刀刃上，使得医疗服务可以惠及全体群众。采用何种医疗方式来为患者提供医疗服务，不仅是政策制定者所关注的核心问题，也是学术界探索研究的重要议题。

目前，很多学者都在将政府统计数据和健康、以及医疗花费数据结合起来，利用大数据来追踪人们健康水平的变化、预测医疗花费的变化、评估医疗服务的效率。比如，世界著名经济学家 Raj Chetty以及其研究团队近期就利用美国的14亿条美国的税收数据和600万个人层面的死亡率数据来对人们的健康水平的分布做了预测分析。其研究表明，美国人口的健康水平的分布在各个州之间、在不同的收入水平上都具有很大的异质性。自2001至2014年，美国高收入群体的寿命也更长，且随着时间的推移，不同收入群体的预期寿命差异也有着加大的趋势。  

此外，未来老龄人口模型也广泛应用于未来健康医疗状况的预测中。其主要思路是，先计算目前人口对于医疗服务使用的利用率，然后根据以后人口结构的变化预测会有多少医疗服务的使用量。但另一方面，如果想评估医疗服务的投入产出效率，除了计算医疗服务的使用量，还要求能精准的测量健康产业的质量。健康产业的质量主要由接受治疗结果衡量。目前的研究测算表明，医疗花费投入显著的增加，但另一方面，健康水平也随之增加，两者几乎呈现平行变动的趋势。因此，这在一定程度上说明，原来所担忧的医疗花费增长过快的趋势其实是一种高估。

日本的老龄化速度非常快，老龄化趋势也很明显。自上世纪七十年代以来，日本的老龄人口占比在全球就居于首位。这也使得日本政府很早就开始了对老龄疾病的防控措施。在非常严格的疾病管理体系下，日本老龄人口的健康水平也领先于世界其他国家，但即便如此，日本还是有很大比重的老龄失灵人口。而在目前日本长期通缩的经济形势下，日本政府采用何种政策干预、如何实现健康的老龄化，是一个非常重要的研究领域。因此，日本相关的老龄健康研究，对于世界各国也都有着很强的借鉴意义。

自1972年开始，日本的企业就被要求每年都为其雇员提供强制体检。这一政策在2008年进一步得到强化。由于强制体检每年都要求投入大量的人力物力财力，其改善健康的效率也亟待评估。这类筛查体检是否能有效提高医疗资源的利用率、改善人们的健康状况？Eggleston教授利用受到关注度比较大的一类体检--糖尿病筛查体检进行分析。

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。所谓“糖尿病前期”，是指空腹或餐后血糖介于正常人和糖尿患者之间的一种过渡状态，包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量异常（IGT），糖尿病前期患者属于糖尿病的高危人群。此类患者如果放任自流，不进行干预，早晚会进展为糖尿病。在糖尿病前期，尽管患者的血糖水平尚未达到糖尿病的诊断标准，但其中不少患者已经出现大血管（主要指心血管）病变，提示糖尿病大血管并发症可能在糖尿病诊断之前就已经出现。因此，对糖尿病的干预也应提前——从糖尿病前期开始，以减少慢性并发症的发生。

日本健康保险对于各个公司雇员提供的体检，主要是为了筛查糖尿病前期的患者。糖尿病前期的血糖指标为FBS=126mg/dl。体检结束后，医院会将体检报告发送给雇员。如果雇员的血糖高于糖尿病前期指标，那么其体检报告上就会显示一个红色的叉号。而如果雇员的血糖低于126mg/dl但与该指标相差很小，例如为125mg/dl，其体检报告上仍然不会有红色叉号提醒。理论上，由于测量误差的存在，其实在126mg/dl分界线附近波动的人群可以被认为是同质的，他们血糖的真实值其实是非常近似的。同时，这些人在其他可观测的因素上也没有表现出太大的差异，因此，可以将糖尿病早期提醒视为随机发生的政策干预。也即可以将血糖值稍微高于临界值的人群视为实验组，而将血糖值低于临界值的人群视为控制组。

在研究中我们收集了包括体检数据、就医数据、日常生活习惯等问卷调查在内的详实数据。然后分析比较体检血糖值在126mg/dl附近范围内的人群就诊行为、日常饮食锻炼习惯、中长期健康的变化。

通过对第二年的就诊行为进行分析，我们发现，被提示为血糖偏高的实验组人群去医院就诊的频率要比对照组人群高出50%，同样实验组的医疗检查费用、购买药品的花费支出也显著高于对照组。而结合日常生活问卷调查，我们会发现，被提示血糖偏高的实验组人群并没有改善自己的生活习惯，其健身的频率没有增加，饮酒、抽烟、饭后加餐的频率也没有减少。这说明，血糖偏高的提醒使得人们更多的采用医疗服务，然而大部分人并没有注重调节自己的日常饮食和运动习惯。这也为政策干预提供了一个重要的启示：引导大家改变自己的生活习惯。

同时，利用详实的年度体检数据，本文还检验了血糖提醒对于中长期健康指标的变化。中期的健康指标主要指一年之后的血糖、血压、血脂是否有异常情况。而长期的指标包括五年内心脏病、中风等疾病的发生概率。通过对比对照组和实验组的结果发现，此类医疗保险的血糖偏高提醒并没有改善人们的中长期的健康状况。很可能是由于人们并没有改善其饮食、健身习惯，而仅仅依靠服用药物等手段，才导致了人们的健康状况并没有出现积极的变化。这一研究也与韩国的最新的实证分析结果相吻合。

目前的研究结果表明，糖尿病早期体检并没有改善血糖值在临界值附近人群的健康，这意味着目前的疾病控制措施并不有效。但这可能也意味着，我们需要更多的政策干预，强化对医生的培训，加强对患者生活习惯的引导。此外，值得指出的是，虽然由于研究设定的局限性，本文得出的结论只能适用于体检血糖值在126mg/dl附近范围内的人群。而对于更加大范围的高血糖人群、以及对于其他慢性病群体，体检筛查能否起到改善健康的积极作用，还是有待探究的实证问题。

（张彤编辑 衣雪洁整理）