简报2015年第048期（总第1234期）

 

背景介绍：北京大学国家发展研究院教授、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩近期接受英国《金融时报》中文网专访，讨论中国医改问题。我们将分两期简报报告其观点。

摘要：中国一方面应当完善和整合医疗筹资体系，另一方面要改革医疗服务体系，改变医疗资源分配“倒三角”状况，解放医生，鼓励社会办医，增加医疗服务供给，在此基础上切实降低民众医疗负担，缓解“看病难”、“看病贵”等问题。

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中国的医改从2009年国务院医改方案出台算起到现在，已是第六个年头了。在2015年再系统讨论一下中国医改的现状和未来的发展方向，还是很有意义。

2015年是是联合国千年发展目标的收官之年。2000年通过的联合国千年发展目标有八项内容，其中三项是关于医疗卫生和人类健康的。今年是完成目标的最后一年，是总结的一年，也是联合国为未来15年新的发展议程进行规划的起始之年。

中国也是在今年出台了相关的规划。“十三五”规划的最后一年是2020年。“十三五”将有关健康的发展目标定义为“健康中国”。所以我们把2020年的“健康中国”目标，理解为中国响应全球2030年发展议程的具体行动。而且中国更加雄心勃勃，在2020年就要实现一些国家2030年才能达到的目标。所以无论从中国还是世界的发展议程来看，今年都是非常关键的一年。

就医疗体制改革大的方向而言，目标本身并没有大的分歧。那就是，要为广大城乡居民提供可行的、可持续的、可及的、有效的、公平的医疗保障。医疗保障主要是通过两大平台或体系来实现的。一是筹资体系，即通过什么样的模式来支付医疗费用。二是服务体系，即应该如何通过改革和发展，能更好地购买既可控又有效、浪费少的医疗服务。

 

三大医保体系需要有效整合

就筹资体系来看，这几年的发展和建设还是非常有效的。从2009年开始到现在，通过几年的努力，已经建立了覆盖全民的基本医疗保险体系。它由三大部分组成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗体系。

虽然还有很多东西需要完善，但从覆盖面上来看，改革还是比较有成效的。在医改之前，有30%-40%的国民都需要自己承担医疗费用，但几年下来，通过强有力的干预和工作推进，成效还是很显著的。医改之前中央政府财政投入在医疗卫生方面的比重不足17%，现在超过30%。同时医疗保险体系也越来越完善，当然这也得益于技术方面的突飞猛进，如大数据、网络平台、信息化手段等等。

就全民基本医疗保险体系的建设而言，目前更紧迫的工作是如何把三大医疗保险有效整合到一起。现在三大体系比较独立，由不同部门主管，如果整合到一起，管理起来可能更有效率。特别是现在好几亿农村居民处于流动状态，保险服务平台如不能有效整合，就将给他们带来非常大的不便。有的农村居民虽然有保险，但还得自己先垫付医疗费，要等好多个月，甚至到春节自己回家时才能报销。对很多低收入、重病家庭来说，这是很大的负担，甚至可能是灾难性的，即使他们有保险。所以三大医保体系的整合非常重要。

 

医保体系整合需要由易到难

比如可以先在管理平台上进行整合，至少在付费、基金收缴、服务等方面整合，然后是筹资资金的整合、基金标准的整合、支付水平的整合。这些涉及缴纳保险基金的多少，以及支付水平和福利保障水平，可能更难一些。从整合难易度来看，未来估计会先行一步的是城乡居民的两个保险——城镇居民医疗保险和农村合作医疗。这二者整合起来，在筹资力度和支付标准上会容易一些，因为二者的筹资渠道基本是一致的，主要来自于公共财政，个人缴纳部分是小头。所以这两个体系的缴费和支付标准的整合，可以先行一步。

当然，这两个体系的整合也会遇到管理方面的挑战，因为分属不同的管理部门。虽然在保险基金收缴上不存在太大障碍，但管理方面会遇到较大问题。现在农村合作医疗主要是卫生系统管，城镇居民则是社保系统管。过去几年里，我们也讨论过整合城乡居民基本医疗保险的诉求，但一直因为管理体系的不一致，整合工作一直难以推进。

城镇职工医保和城镇居民医保系统之间，则在管理平台上没有太多问题，因为二者都属于社保系统，但遇到的问题是基金收缴和支付水平的差异，这就很大了。城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的筹资力度大约是人均每月300-400元，城镇职工则是1000多元，差了几倍，要弥合这两个系统的资金差距，可能还需要相当长的时间。

 

为高收入群体提供选择余地

有些城市，如成都，是把现有资金缴纳和支付水平差异变成居民根据自己收入能力去多选的医保政策，比如在基本医保基础上再增加缴纳保费水平和保障力度，居民可以根据自己的支付能力和意愿去选择更高档次的保险计划。这也是一种模式。随着个人收入的逐步提高，随着政府财政对城乡基本医疗保险投资的加大，档次会越来越灵活，以后的保障水平会越来越接近。我觉得可以首先整合管理平台，再考虑逐渐提升收缴和支付水平。

但我觉得，最后在中国不宜、也不可能做到全国十几亿人都享受同样水平的医疗保险，这在每个国家几乎都不可能，除非是非常发达的国家，而且拿出很高比例的财政收入。像北欧国家可能有这样的财政能力，但这样的话，留给居民自己支配的收入也会减少，因为肯定要通过税收形式获取医疗资金，反哺到医疗保险体系里边。在可预见的将来，中国很难在医疗保险制度上达到支付标准、筹资水平完全一样的状态，这既不现实，也不是特别有效。我们应该基于现在的条件，基于看得见的未来，为全民提供划一的基本医疗保险。同时，在追求此目标的前提下，为目前还有支付能力和意愿的居民提供更多选择。

他们对更高保险服务的选择，不会挤占城乡居民的基本医疗保险。为他们提供的更多的、更好的服务是基于自己缴纳的部分。同时，在设定更高档次的服务购买时，可以适当考虑引入累进功能，让累进缴费程度稍稍大于实际享受服务的程度，这样的话，还可以反过来促进我们整个平台的完善、信息系统的升级、一般居民基本医疗保险服务的提升。高收入人群购买更高档次的医疗保险，对整个体系是一种补贴，而不会挤占公共资源。

 

医疗服务体系呈现“倒三角形”

在医保筹资模式方面，目前基本不会有太多争论，还是以政府筹资为主、个人缴费为辅的基本思路，来建立覆盖全民的基本医疗保障体系。但医疗服务体系这块，就要比医疗保险体系复杂得多，因为它不仅涉及资金的筹集和支付，还要涉及整个服务体系的机构、人员、定位、目标、管理，以及它们相互之间错综复杂的关系，这就不仅仅是一个资金收缴支付的简单关系。

在如何更有效构建地医疗服务体系方面，目前确实存在比较大的分歧，这较大的争议也反映了，构建有效的医疗服务体系实际上是非常困难的。医疗服务体系是由千千万万的机构和机构中的几百万医务人员及其他辅助人员构成的。

现在中国医疗服务体系有哪些主要病症？第一个主要病症是拥堵。尽管有医疗保险，但医疗机构拥堵是处处可见的，而且越大、越高层次的机构越堵，而越基层、边缘的地方越不容易堵，越冷清。第二大症状是，医务人员作为最重要、最稀缺、关键的医疗资源，其分布呈现“倒三角形”的态势。中国的服务体系是以医院为中心的，医生自然地也就跟随医院体系，呈现一种自上而下的布局：大医院得到最好、最多的大夫，一层层往下走，基层就不是优质的资源了，也摊薄了。

这就造成一个问题：老百姓不能自发产生合理有序的就医行为。什么是理性的就医行为？比如说，感冒发烧腹泻，找普通诊所就可以了，严重了再去挤大医院。但是，百姓的就医行为不可能是靠自我约束，就能达到非常合理、理性的程度的，而一定是受资源分布影响的。正是医疗资源分布的“倒三角”状态，塑造了老百姓的就医行为。所以，在这种情况下，对老百姓提出就医行为要合理化的要求，这个要求太高了。这不是老百姓通过自主认识问题就能解决的问题。

 

强化基层医疗服务资源

中国医疗服务体系最根本的问题，就是如何通过改革，把医疗服务资源进行重组和再配置，不要再以医院作为中心来配置所有的资源，而是根据医疗需求的分布来配置资源。大众医疗服务需求的分布，一定是基层大、上面小的。我们可以按发病率来看，可分为住院发病率和门诊发病率。2013年中国住院率是1.7亿人次，门诊发病率是70多亿人次，相当于平均每人每年五次以上的门诊。如果就诊者在社区、基层能得到良好的服务，如果在社区有很好的运行有效的提供门诊服务的诊所和配备的医生，那老百姓的合理就医行为就会自然而言地形成。医院本来不应该是提供门诊服务的地方，可是我们现在门诊服务的40%是在大医院。大医院是一个资源集中的场所，是很有限的空间，门诊病人大量集中到那里去，必然会造成拥堵。现在门诊占了很多稀缺资源，包括很多顶级专家都要开专家门诊。

所以，现在就是要对中国医疗服务体系进行再造，通过改革，将资源再配置，包括硬件和人员资源，方向是“强基层”。但是，医务人员目前的待遇和收入太低，和他们劳动的付出、承担的压力和风险完全不匹配。如何去改变现状，如何去实现强基层，如何让200多万医生能有体面的收入，过上体面的生活，提高他们的社会和经济地位？在这些方面我们就有不同看法。

 

（原文发表于英国《金融时报》中文网2015年12月23日，唐杰编辑）