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北京大学
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Winnie Yip：评估中国的医改
公共卫生是公共品，需要政府来提供。但在过去30年中，公共卫生支出并未与所需成本同步增长，这可能也是公共卫生服务的提供者对病人额外收费的部分原因。中国新医改自2009年4月开始，目标是在2020年以前基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。最重要五项改革内容为：基本医疗保障制度建设、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、建立国家基本药物制度和公立医院改革。过去三年内中国政府为此次改革投入８５００亿元。
评估医改政策效果有很多难点，大致可以分为五点：一是同时存在很多其他改革，还有很多发生在医改之前，并且有很多未知的事情发生。二是有很多医改政策一起宣布实施，因此很难区分某个医改政策的单独效果。三是由于政策是在全国范围内有效，很难找到一个控制组做对照，即使找到了一组城市、县城比其他地方实施政策更晚，也很难控制内生性问题，例如实施改革更晚的地方政府的执政效率可能更低，其提供的其他公共服务可能也更差。四是改革政策内容还不是很清晰。五是数据获得性，目前很少有全国性的代表性数据，尤其缺乏与健康有关的数据，但也正是在这一方面CHARLS能够提供更多研究机会。
评估医改应该用什么指标？首先考虑健康保险的覆盖度。根据卫生部的数据，从2003年到2011年健康保险的覆盖面在不断提高，到2011年东中西部的覆盖度都在90%以上，但覆盖度提高并不意味着人们得到了足够的医疗服务。医疗服务获得也可用其他一些变量衡量。一是医院入院率，这个变量从2003年3.6%上升到2011年的8.8%。二是自费率，从2003年的约43%下降到2011年的31.8%。三是住院分娩率，到２０１１年东中西部的住院分娩率都上升到９５％以上。四是剖腹产率，该指标从2003年的近20%上升至2011年约36%。但这些数据不足以说明医改增加了医疗服务的获得。以入院率增加为例，可能是由基本医疗服务不足导致不必要入院治疗，更重要的是这可能是一个趋势而非医改带来效果。此外，过去文献集中关注医疗设备变化，但这只是研究的第一步，不可以简单地根据医疗设备的变化来判断医疗服务获得。过去的研究还评估了医改是否减少了财务风险。这可以用两个指标来简单度量，一是住院病人报销比例，二是大病花费比率。从2003年到2011年东中西住院病人的报销比例分别从约20%、15%、15%上升到约45%，后者过去几年间变化较小，这意味着总的医疗花费增长更快。
已有文献结论是，新合作医疗提高了医疗设备等资源的数量，但并未发现有利于减少财务风险，对健康结果几乎没什么影响。如何解释？需求方面，更高的报销比例降低了看病的“价格”，增加了人们对服务的需求量，与此同时住院病的更高报销比例（70-85%）促使人们从不住院向更高级的医疗服务------住院转移替代；另外，在价格下降的背景下，人们更倾向于追求高质的服务。从这个角度而言，新合作医疗制度在激励人们增加医疗服务的消费。供给方面，由于不对称信息，存在道德风险，医生有可能开过量与更贵的药。对于有保险的病人，特别是在按服务量付工资的体系中尤为明显。这一点也在实证中得到了证实，根据一些研究者的结论，在基本的医疗服务中有17%的药物与诊断是多余或者不合适的。而根据Winnie Yip教授自己的研究工作显示，增加报销比例（影响需求）显著提高了注射与静脉滴注的比率。
Winnie Yip教授还对医疗服务的需求方（即病人）做了进一步的调查研究。调查显示，病人对住院的总体评价来源于两方面：一是病人对医生能力的信任度，二是设备先进的程度，这和文献中病人以设备的先进程度作为治疗质量的信号的观点一致。但病人又是如何在不同级别的医院间选择的哪？针对这个问题的研究显示，病人的医疗服务需求弹性较小，也就是说病人愿意为很少的医疗质量提高支付很多。关于供给方面，Winnie Yip教授指出过去研究的不足，不怎么重视保险具体分配，太过于关注于保险的规模，关于供给的研究还有待进一步深化。
Winnie Yip教授又介绍了有关效果评估(Impact Evaluation)的理论方法。为了得到政策对结果的影响，而不是两者之间的相关性或者趋势，研究者需要注意评估方法的选择。为了得到“因果关系”，需要考虑“反事实”的情形：既如果没有政策，会出现什么样的结果。有以下两个渠道来获得有效的控制组：一是随机控制实验，但由于实践和技术上的原因，在实际的改革中这点很难做到。二是自然实验，这并不自然产生研究者想要的控制组，还需一些方法调整，包括“倾向得分匹配法（PSM）、双重差分（DID）、工具变量法（IV）”等。
Albert Park教授：收入不平等对健康的影响
收入对健康的影响可以分解成三部分：一是绝对收入影响，一个个体收入越高，健康状况越好；二是收入不平等的影响；三是相对收入或相对剥夺（Relative deprivation）的影响，这指的是个体将其收入和某一特定群体平均收入相比，两者的差距对健康的影响。这三部分效应在理论上都可由一个二次模型来阐释。
首先，考虑绝对收入影响假设。如果收入越高，健康状况越好，这意味着收入越不平等来健康也越不不平等。进一步地，但若健康与收入的关系是凹性的，则收入的不平等会降低平均健康水平。但为什么两者关系有可能是凹性？当一个人非常穷时，可能无法满足正常营养需要，但当变富裕后有了充足营养与医疗手段，那么健康上的额外收益也会不断减少，特别的在有信贷约束的情况下，凹性的关系可能变得更为明显。
在实证上，有以下证据支持二者的单调递增的凹性关系：跨国间寿命预期随着人均GDP增加而升高且边际低减呈现凹形；美国国内的死亡率随着家庭收入增加而下降，下降的程度随着收入增加而减少；印度男孩与女孩的疫苗接种率都随着收入增加而增加，且接种率也有边际递减的趋势。
收入对健康的因果效应在发达国家的经验实证结果并不十分稳健，导致学术观点分歧。也有人把健康的差异解释为社会经济地位（SES）不同导致，而非收入的差异。但在营养不良的地区（尤其是发展中国家），通过研究儿童的健康状况联立性偏误，仍然发现收入对健康有直接的影响。
但对绝对收入假设的实证研究还存在一些识别问题，比如联立性问题，健康与生产力会互相有影响；变量遗漏的偏误，偏好通常难以考虑；还有，在动态背景下，这些变量还存在迟滞效果，今天的健康是与过去的健康状态相关
此外，过去的文献研究还表明健康不平等与健康梯度(Health Gradient)还存在生命周期的变化。一是正如我们所预期的那样，无论对于男性还是女性平均健康状况都随着年龄的增加而恶化；二是健康的不平等随着年龄的增加而加剧；三是按年龄分类以后健康状况与收入仍呈现了正相关，并且随着年龄的增加正相关变得更强。
其次，考虑收入不平等的直接影响。有两种渠道可以解释为什么收入的不平等能够影响健康。一种解释来自于政治经济学，公共品的平均价值随着人群的异质程度增加而降低，人们更难达成一致性的意见，在健康与收入的语境下，收入的不平等是一种异质性，而很多卫生服务是公共品，因此有可能随着收入的不平等能够直接影响每个人的健康状况， 19世纪中期英国政治改革与卫生公共品提供，非洲的民族分裂以及20世纪60年代美国公民权利立法与种族差异都是这方面的例子；另一种解释是人类的进化史是我们渴望平等，只有在平等环境下才更加快乐，不平等会潜在地不利于我们的健康。
但实证上，关于收入不平等的直接影响的研究结论并不完全一致。在早期的研究中，有许多文献发现很多不平等对平均健康有负面影响的跨国证据，例如Wilkinson (1992, 1994, 1996)发现无论在横截面还是在时序上不平等都对寿命有负面影响。但后来的另外一些研究的结论则不同，例如Gravelle， Baumbusch，Judge等人利用新的数据并未复制出类似的结果，Mellor 和Milyo利用州面板数据在控制教育和种族的差异后并未发现不平等的影响效果。
但是，有些研究的结论与事实是前面两个假设所无法解释的。Whitehall对1967与1985英国公务研究表明，尽管收入不断提高，也有健康保障也在均等化，但是在高低级别间的疾病流行度的差异仍未降低；另外，在一些发达国家，健康梯度(Health Gradient)在社会经济的各个阶层仍然普遍存在；并且一些关于幸福感的研究表明收入梯度（income gradient）仅在横截面中出现，但随着平均收入的提高人们的幸福感却没有那么大的增加（包括中国）。前面的假设影响都无法解释这些事实。
这些结论与事实都构成了相对收入或者相对剥夺假设（Relative income 或Relative deprivation）的动机。按定义，相对剥夺指的是个体在参照群体（reference group）中的社会等级对健康状况的影响。
针对相对剥夺是如何起作用的，理论界提出了几种作用机理。一是人们在社会中相对低位的高低会影响人们的主观效用，而主观效用又会影响人的健康状态；二是相对贫穷的人有较少的社交联系，而研究发现少的社会交往会对健康有负作用；三是相对贫困减少了能获取的健康保障与其他服务。
关于相对剥夺也有不少的实证研究。在有相似人口统计特征的前提下，相对剥夺降低健康状况（自我报告），增加死亡率，并增加高风险的健康行为（如吸烟，肥胖，少运动）。有研究发现相对剥夺和死亡率及自杀的实证联系，但并非所有研究都发现与死亡率有显著关系。甚至有关灵长类动物实验研究也表明，社会地位低，导致高胆固醇，增加动脉粥样硬化，肥胖症，抑郁症。Albert Park教授最后介绍了一下自己关于相对剥夺的研究工作。他使用的是2004年关于不平等和分配公平的全国调查数据，是第一次有关中国这方面问题的研究。使用CHARLS数据能够有效地改善这一领域研究。
（李相梁 整理）
