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北京大学
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2008年1月19日至20日，在卫生部指导下，由北京大学中国经济研究中心主办、葛兰素史克公司协办的“中国医改研讨会”在万众楼举行。我们分五期简报报道会议主要内容。本期简报报告医疗卫生筹资体制改革、城镇社区和农村医疗卫生专题讨论的主要内容。
一、医疗卫生筹资体制改革
社科院劳动保障研究中心主任王延中在主持讨论时指出没有哪个国家能够同时实现医疗改革的三个理想目标：公平性、高服务质量和低服务成本，因此只能降低理想目标。他提出两个适度目标，一个是适度成本，即技术、设备、人员工资水平要适度而不是最高，尤其要研究探讨控制人力成本和管理成本的办法；第二个是适度筹资。
（1）医疗卫生筹资水平、结构和渠道
劳动和社会保障部医疗保险司副司长李忠认为，医疗卫生筹资有四个渠道：一是个人缴费和个人自付；二是政府的投入；三是社会保障；四是社会慈善。个人自付水平维持在20%到30%之间是最有效的。按照这个标准，目前我国政府医疗卫生投入的缺口大概有2000亿元左右，造成这个缺口的原因一是医疗保险的覆盖面不足，二是一些历史遗留问题没有解决，比如国有企业下岗职工参加不了医疗保险。在政府总投入不足的前提下，讨论怎么投入供需双方是没有意义的。
世界卫生组织驻华代表处官员汤胜蓝认为，医疗保险的共付率最好不要超过20%，否则就不叫医疗保险。而在卫生总费用构成中，世界卫生组织认为个人支出比例不能超过40%。
中华医学会副会长刘俊认为：第一，中国的卫生总费用需要控制。虽然现在卫生总费用只占GDP 的5%，但这几年GDP增长也很快，所以才显得这一比例比较稳定，必须考虑到如果GDP增长速度减缓，卫生总费用占GDP的比重就会很快上升。第二，个人的支付比例下降，政府、社会的支付比例上升，是医改能够取得成效、得到社会认可的关键所在。同时，资金使用效率要提高。第三，在医改过程中，应该给老百姓一些能直接看得到的亮点，比如医保全面覆盖。
（2）提高资金的使用效率
汤胜蓝博士认为，现在医疗保险注重大病，这需要调整。医疗保险必须覆盖成本效益高的项目，根据医疗服务的成本效益确定范围。中国近年来对卫生投入很多，但是在费用控制方面效果并不好。比如推行新农合以后，新农合覆盖到什么地方，什么地方的剖腹产率就上升，很多都是不必要的。如果不解决费用控制，不注重经济效益，国家投入再多也没有用。
复旦大学郝模教授认为，医院的业务收入（净收入）一般是毛收入的1/5到1/7。政府补贴应该按照净收入计算。目前不管是补供方还是补需方，都是补毛收入，而不是补净收入。
上海财经大学俞卫教授认为，中国人员流动性很大，越是贫穷的地方人员流动越大。应该改善医疗保险的地域流通性，实现医疗保险在省内的可携带性。
（3）医疗保险支付方式
俞卫教授指出医疗保险的支付方式有三类，我国现在以按服务项目付费为主，过渡到高一层就是按病种付费，再高就是按人头付费，以健康为最终目标来管理。但是，从按服务项目付费过渡到按病种付费，条件不成熟，因为必须要有对治疗方案的完善监控体系。目前比较可行的是按人头付费，但前提是医院要纵向整合，建立医院集团之间竞争的体制。但是，这在农村和边远地区很难实行。
复旦大学郝模教授认为看病贵的问题很大程度上要靠补偿机制的设计来缓解。不理顺补偿机制，医院就有多种赚钱方式。
（4）筹资方和服务提供方关系
俞卫教授认为，医疗服务的一个特点是从供方到需方都不愿意用最少的钱来提供最好的服务，供需双方都有用最昂贵服务的动机。需要政府从第三者的角度建立一个补偿制度，使医院愿意省钱来提供服务。医疗服务的投入和产出不是线性关系，到一定时候，边际收益有平缓的趋势，再增加很多钱，疗效也只能增加一点点。对于政府来说，要用比较便宜的方案达到与昂贵的服务相同的治疗效果，或是只差一点点的效果。但是，如果医院用比较便宜的方案治疗，风险比较大，所以供方不太愿意，患者也不愿意。怎样建立补偿机制是一个难题，但是绕不过去的。
北京大学中国经济研究中心副主任李玲认为，通过保险来控制供方和需方行为的各种方式，西方国家都已经试过了，它们的体制从某种程度上比我们有很多的优越性，为什么还存在问题呢？这是因为在患者、供方、保方三方博弈的机制里，供方和需方的激励机制都是把费用提高。实际上，保险方控制成本的手段和能力是有限的，同时监管的成本很高。如果现在的讨论跳不出这个圈子，成本控制不住，医改也很难成功。
（5）民营资本在医院融资中的作用
江苏省宿迁市卫生局局长葛志健认为，不同的地区应该有不同的政府投入比例和要求，不能总是责怪地方政府投入不到位。。在政府投入不足的情况下，应该鼓励社会、民间投入，扩大医疗卫生服务的生产和供应，然后通过需方来选择医疗服务。政府在供方重点投向公共卫生领域和基本医疗。
俞卫教授认为，公立医院医务人员的收入中奖金占很大一部分。奖金直接和医院收入挂钩，使得营利动机比民营营利医院的还要强。但是不能根据公立医院现有的问题而否定公立医院本身。
刘俊教授认为，国外确实有很多民营医院，但大多是不营利的，因为很多是教会办的医院，还有很多是企业家做善事的。我们现在没有这样的环境，如果现在补需方，也就是把钱给老百姓，然后老百姓再到医院看病把国家的钱转为民营资本的利润。
二、城镇社区和农村医疗卫生
（1）农村卫生服务体系建设
黑龙江卫生厅副厅长王国才介绍了黑龙江农村卫生建设的几个制度创新：一、统筹管理卫生资源，探索以县医院为龙头的县域医疗集团联合体，形成县乡医疗服务共同体；二、“村医拜师”计划，把村医、县医院包括妇幼保健院中有主治医师以上水平和具有一定教学能力的医生作为老师，培训乡村医生，通过师生情感交流促进农村医疗卫生的和谐。要解决中国基层卫生问题就得坚持政府主导。农村卫生属于公共卫生范畴，公共卫生的根本出路在于政府投入，不投入，就没出路，硬逼着出路，就走歪路。
宁夏卫生厅改革办副主任黄淳介绍了宁夏农村卫生建设情况，一是通过药品统一招标，统一配送，统一价格控制药价；二是加大政府对基础设施建设和基层医务人员工资的投入；三是政府出资培训村医，培养乡镇卫生骨干，提高基层医务人员水平；四是在农村地区开展大范围的农民健康教育，在财政紧张的情况下，每年拿出700万元，用三年的时间，通过给农民上课、体检等把所有农民培训一遍。
俞卫教授认为，为改善农村的医疗服务质量，政府应该加大远程治疗技术的投入。现在有线通讯技术已经很发达，农村的诊所和县医院建立一套咨询的系统，能够快速提供农村的卫生医疗服务。
（2）城镇社区卫生服务体系建设
中国社区卫生服务协会副秘书长王炜介绍了北京东城区的经验：社区卫生服务按照人口居住情况进行整体规划和配置。政府给予基本设备和运营经费投入，实行收支两条线，从而切断医院和医药、设备之间的利益链，费用就明显降低。同时加强医生的考核，通过工作量、服务态度和满意度拉开收入分配。这个激励机制远远不如提成的激励作用大。但医疗不能等同于其他商业运作，不能够完全用经济刺激实现高效率。另外，社区卫生服务的信息化管理很重要。社区卫生服务通过一定发展过程，一定能逐步提高水平，对基本医疗做出贡献。改革中要继续坚持已经建立起来的公共卫生投入机制，千万不能因为目前效率比较低而把它抹煞了。
中国医师协会副会长朱宗涵认为，需要恰当评价社区卫生服务在缓解看病难、看病贵方面能起多大作用。对于看病贵，最昂贵的肿瘤、心脑血管病等10个病种都在医院治疗，社区解决不了，如果大医院费用不能降低，医疗费用也降不下来；对于看病难，目前门诊病人仍然在大医院集中，社区卫生服务的一些实际情况本身就限制着社区卫生服务的发展，比如限制药品种类，技术都是最简单的。必须把专科服务也引入到社区，才能使得病人从大医院分流到社区，解决看病难的问题。有些病人寻求全科医生，有些病人寻求专科医生。所以社区卫生服务应该有两个体系，一个是医疗服务，一个是预防保健。医疗服务的对象是个体，而公共卫生是服务群体。两个体系、两种服务对象不应该捆绑在一起。
刘俊教授认为，政府支持、政府重视社区卫生服务的方向要坚持。如果不坚持会对中国的医改产生影响。政府主导的关键就是真正以人为本，真正落实和谐社会的理念，所以一定要有必要的投入。随着生活条件的提高，投入也要增加。发展社区医疗要有适宜的技术。上海做中医进社区试点，现在上海所有社区卫生服务中心都有中医。社区卫生服务下一步深化改革，最好跟筹资保障体系的改革同步。基本服务包、基本药品目录在实施的初期，应该主要由社区卫生服务机构承担。
朱庆生会长认为“非典”的教训很深刻。首先，坚持发展社区卫生服务的方向不能动摇；第二，社区卫生服务“六位一体”的功能既要分工，又要有机结合；第三，政府要定位明确，投入到位；第四，社保、补偿机制等配套政策要完善；第五，要解决社区卫生服务的人才问题，提高服务水平。在此基础上，政府办好一家社区卫生机构的同时，也要允许办一些民营的诊所，做好准入和监督工作，方便群众就医。这样，医和防的问题、群众看病贵看病难的问题，会慢慢得到解决。
（3）农村和城市社区服务质量
汤胜蓝博士认为，对村医，或者对基层卫生院、社区卫生服务进行规范化的同时，应该建立疾病标准指南。现在动不动就打吊针，上抗生素，再过几十年中国可能就没有抗菌素可用了，因为大家都耐药了，而且这也是造成看病贵的重要原因。高成本不一定导致高质量，而低成本并非一定不能保证有效质量。
卫生部统计信息中心主任饶克勤指出，目前患者就医的行为已经发生扭曲。一些农村不管是什么病都是“三素一汤”，就是抗生素、激素、维生素和一个吊瓶。在大医院看病是打吊针，在农村看病也是打吊针，久而久之，老百姓就觉得不打吊针就像没有看病了。
浙江台州医院院长陈海啸认为，乡村医院搞诊疗指南并不可行。卫生部和医院管理协会搞过一些诊疗指南，但只是写在纸上，从来没有推动过，更没有考核过。一个标准最后产生效果，是靠每一个医务人员执行的。所以重点是培养出大批优质的医生。当然一家一家医院做是没有希望的，只有成为一个国家的意志，质量水平提高会快得多。
宿迁市卫生局长葛志健认为“六位一体”的社区卫生服务中既有有偿服务，又有公共卫生服务，当有偿服务跟无偿服务发生在同一个主体身上、在同一个时间，必然是重视有收益的服务，轻视无收益的服务。应该把有偿的治疗服务和预防等公益服务分开。
（4）农村和城市社区医学人才培养
四川成都华西医院石应康院长认为现在的医学教育用培养科学研究能力的学位制度去培养医疗卫生的从业者。全科医生的培养找不到合适的基地。
陈海啸院长认为现在的医学教育在伦理导向上存在问题。他发现很多毕业生对学医的首要目的是救死扶伤的认识不够，更多考虑个人利益。
吕玉波院长认为在农村和城镇基层都存在两个问题：第一，人留不住，许多毕业生找不到岗位，但是也不愿意到城镇的社区医疗部门去，不仅仅是因为收入的问题，还有以后的业务成长、职称评定、家属小孩等很多问题；第二，我们的培养制度没有全科医生的概念，所以很难培养出全科医生。
苏州市卫生局副局长陈小康认为，卫生人才培养多少应该是卫生部门规划的。这样才能保证卫生事业有合理的资源来源，因为人才是提供医疗服务的核心。对医学教育的资质，卫生部门是需要认证的。而现在卫生部门游离在外面了。
（北京大学中国经济研究中心卫生经济学研究小组整理）
